Detección del cáncer de pulmón en Iowa
Escrito por:
Richard M. Hoffman, MD, MPH
Profesor de Medicina Interna y Epidemiología
Director, División de Medicina Interna General
Facultad de Medicina Carver de la Universidad de Iowa/Centro Médico de Veteranos de Iowa City
El cribado del cáncer de pulmón generó una considerable atención nacional cuando el Ensayo Nacional de Cribado Pulmonar publicó sus resultados en 2011, mostrando que el cribado con TC de baja dosis (LDCT) reducía la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20% en comparación con el cribado con radiografías de tórax. Numerosas sociedades y organizaciones profesionales, incluida la US Preventive Services Task Force, comenzaron a recomendar el cribado con LDCT para los grandes fumadores de entre 55 y 80 años. Sin embargo, todas las directrices también recomendaban informar a los pacientes sobre los posibles perjuicios del cribado, entre los que se incluían las altas tasas de falsos positivos, la exposición a la radiación, los hallazgos incidentales, el sobrediagnóstico y las posibles complicaciones de los procedimientos diagnósticos invasivos. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron un paso sin precedentes al exigir que los médicos realizaran (y documentaran) primero una visita de asesoramiento para la toma de decisiones compartida (SDM) utilizando una ayuda para la toma de decisiones antes de reembolsar el cribado. Los CMS también exigen que los programas aborden el control del tabaco y envíen datos al registro nacional gestionado por el Colegio Americano de Radiología (ACR).
La Sociedad Americana del Cáncer ha convocado la Mesa Redonda Nacional de Cáncer de Pulmón (NLCRT) para abordar la implementación del cribado. La reunión más reciente, celebrada en diciembre de 2018, se centró en una serie de cuestiones, incluida la baja aceptación del cribado(https://nlcrt.org/event/2018-nlcrt-annual-meeting/). La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición informó que en 2015 solo el 5,8% de los fumadores estadounidenses de alto riesgo se habían sometido a un examen de detección de LDCT. Entre los obstáculos importantes para un cribado eficaz se incluyen los proveedores que luchan por llevar a cabo visitas de toma de decisiones compartidas de alta calidad, la disponibilidad irregular de centros de cribado de cáncer de pulmón certificados, los desafíos de utilizar los registros médicos para identificar con precisión a los fumadores elegibles, la falta de concienciación de los pacientes sobre el cribado, la cobertura limitada del seguro para los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, y el estigma sobre el consumo de tabaco que a veces impide que los proveedores ofrezcan y los pacientes acepten la LDCT.
Lograr la GDS ha sido especialmente difícil. Los médicos suelen carecer del tiempo, los conocimientos y la formación necesarios para llevar a cabo estos debates. Uno de los enfoques ha consistido en centralizar la toma de decisiones para sacar los debates de la atención primaria. En este modelo, los médicos determinan si una persona es apta para el cribado (en función de su historial de tabaquismo y de si está lo suficientemente sana como para someterse a una intervención quirúrgica pulmonar), le proporcionan una ayuda para la toma de decisiones y, a continuación, la remiten a un profesional independiente autorizado (una expectativa de CME) que ha recibido formación para llevar a cabo la visita de GDS. El subcomité de SDM del NLCRT, del que soy miembro, está investigando estrategias para formar a los proveedores en SDM y evaluar la calidad de la toma de decisiones. También estamos explorando la posibilidad de realizar "visitas" de toma de decisiones a través de la telemedicina (aceptable para CMS).
Representantes de varios estados, como Georgia, Kentucky, Virginia Occidental y Massachusetts, describieron iniciativas de ámbito estatal para promover el cribado. Los temas comunes incluyeron la participación y la educación de los proveedores, el aumento de la concienciación pública, la mejora del acceso y la navegación para el cribado y la atención, el establecimiento de métricas de calidad, el tratamiento de cuestiones políticas y el apoyo a los esfuerzos de control del tabaco. En Iowa hay actualmente 32 centros de cribado registrados que contribuyen al registro ACR y han realizado 1.412 pruebas de cribado. Sin embargo, no existe un esfuerzo estatal concertado para abordar los problemas educativos y de implementación identificados por otros estados en el NLCRT.
El cáncer de pulmón es una importante carga para la salud pública de Iowa, ya que es elsegundo cáncer más diagnosticado y el principal motivo de muerte por cáncer. La creación de una coalición estatal podría tener importantes beneficios para la salud pública. El Consorcio del Cáncer de Iowa cuenta con un grupo de trabajo para el cribado del cáncer de pulmón, pero no ha sido muy activo. El comité podría tomar la iniciativa de trabajar con los líderes del control del cáncer de todo el estado en la identificación de barreras y facilitadores para la implementación de programas de cribado de alta calidad y de control del tabaco vinculados. Animo a los miembros del comité a que empiecen a pensar en formas de abordar el cribado del cáncer de pulmón en Iowa e invito a otros miembros del Consorcio interesados a que se unan a nosotros.