Dépistage du cancer du poumon en Iowa
Rédigé par :
Richard M. Hoffman, MD, MPH
Professeur de médecine interne et d'épidémiologie
Directeur de la division de médecine interne générale
Collège de médecine Carver de l'Université de l'Iowa/Centre médical VA d'Iowa City
Le dépistage du cancer du poumon a suscité une attention nationale considérable lorsque le National Lung Screening Trial a publié ses résultats en 2011, montrant que le dépistage par tomodensitométrie à faible dose (LDCT) réduisait la mortalité par cancer du poumon de 20 % par rapport au dépistage par radiographie thoracique. De nombreuses sociétés et organisations professionnelles, y compris la US Preventive Services Task Force, ont commencé à recommander le dépistage par LDCT pour les gros fumeurs âgés de 55 à 80 ans. Cependant, toutes les lignes directrices recommandent également d'informer les patients des inconvénients potentiels du dépistage, notamment les taux élevés de faux positifs, l'exposition aux rayonnements, les découvertes fortuites, le surdiagnostic et les complications potentielles liées aux procédures de diagnostic invasives. Les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont pris une mesure sans précédent en exigeant que les cliniciens effectuent (et documentent) une visite de conseil sur la prise de décision partagée (SDM) à l'aide d'un outil d'aide à la décision avant de rembourser le dépistage. La CMS exige également que les programmes abordent la question de la lutte contre le tabagisme et soumettent des données au registre national géré par l'American College of Radiology (ACR).
L'American Cancer Society a convoqué la National Lung Cancer Roundtable (NLCRT) pour aborder la question de la mise en œuvre du dépistage. La dernière réunion, qui s'est tenue en décembre 2018, s'est concentrée sur un certain nombre de questions, notamment la faible participation au dépistage(https://nlcrt.org/event/2018-nlcrt-annual-meeting/). L'enquête nationale sur la santé et la nutrition (National Health and Nutrition Examination Survey) a révélé qu'en 2015, seuls 5,8 % des fumeurs américains à haut risque avaient subi un examen de dépistage par LDCT. Parmi les principaux obstacles à un dépistage efficace, on peut citer les difficultés rencontrées par les prestataires pour mener des visites de prise de décision partagée de qualité, la disponibilité inégale de centres de dépistage du cancer du poumon certifiés, les défis posés par l'utilisation des dossiers médicaux pour identifier avec précision les fumeurs éligibles, le manque de sensibilisation des patients au dépistage, la couverture d'assurance limitée pour les procédures de diagnostic et les traitements, et la stigmatisation du tabagisme qui empêche parfois les prestataires de proposer le LDCT et les patients de l'accepter.
La mise en œuvre de la PDS s'est avérée particulièrement difficile. Les cliniciens manquent souvent de temps, d'expertise et de formation pour mener ces discussions. Une approche a consisté à centraliser la prise de décision afin de retirer les discussions des soins primaires. Dans ce modèle, les cliniciens déterminent si une personne est éligible au dépistage (en fonction de ses antécédents de tabagisme et de son état de santé qui lui permet d'envisager une chirurgie pulmonaire), lui fournissent une aide à la décision, puis l'orientent vers un praticien indépendant agréé (une attente de la FMC) qui a été formé pour mener la visite sur la gestion du développement durable. Le sous-comité SDM du NLCRT, dont je suis membre, étudie des stratégies pour former les prestataires à la SDM et évaluer la qualité de la prise de décision. Nous étudions également la possibilité d'effectuer des "visites" de prise de décision par le biais de la télémédecine (acceptable pour la CMS).
Les représentants d'un certain nombre d'États, dont la Géorgie, le Kentucky, la Virginie-Occidentale et le Massachusetts, ont décrit des initiatives menées à l'échelle de l'État pour promouvoir le dépistage. Les thèmes communs sont l'engagement et l'éducation des prestataires, la sensibilisation du public, l'amélioration de l'accès et de la navigation pour le dépistage et les soins, l'établissement de mesures de la qualité, la résolution des problèmes politiques et le soutien des efforts de lutte contre le tabagisme. Dans l'Iowa, 32 sites de dépistage enregistrés contribuent actuellement au registre de l'ACR et ont réalisé 1 412 tests de dépistage. Cependant, il n'y a pas d'effort concerté à l'échelle de l'État pour résoudre les problèmes d'éducation et de mise en œuvre identifiés par d'autres États lors de la NLCRT.
Le cancer du poumon est un fardeau de santé publique important pour l'Iowa, étant ledeuxième cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la première cause de décès par cancer. La création d'une coalition à l'échelle de l'État pourrait avoir d'importantes retombées en matière de santé publique. L'Iowa Cancer Consortium dispose d'un groupe de travail sur le dépistage du cancer du poumon, mais il n'a pas été très actif. La commission pourrait prendre l'initiative de collaborer avec les responsables de la lutte contre le cancer dans l'ensemble de l'État afin d'identifier les obstacles et les facteurs facilitant la mise en œuvre d'un dépistage de qualité et de programmes de lutte contre le tabagisme. J'encourage les membres du comité à commencer à réfléchir aux moyens d'aborder le dépistage du cancer du poumon dans l'Iowa et j'invite les autres membres du consortium intéressés à se joindre à nous.